SG Düsseldorf, Urteil v. 19.05.2009, Az. S 9 KR 159/07
Im Gegensatz zum Prinzip der Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung gilt im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich das Prinzip der Sachleistung. Gesetzlich Versicherte erhalten daher nur in Ausnahmefällen Kosten für ärztliche Behandlungen von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung erstattet.
Die Bedeutung dieses Grundsatzes bekam eine 59 Jahre alte Klägerin aus Mönchengladbach in einem Verfahren vor dem Sozialgericht Düsseldorf zu spüren. Sie hatte sich ohne Absprache mit ihrer gesetzlichen Krankenkasse in beide Augen statt der medizinisch notwendigen monofokalen Linesen, multifokale Linsen einsetzen lassen und dafür rund 4350 Euro gezahlt.
Ihre gesetzliche Krankenkasse verweigerte die Erstattung selbst des Betrages, der der gesetzlichen Krankenversicherung für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wäre.
Das Sozialgericht wies die Klage der Versicherten ab. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe nicht, weil die Beklagte zum einen die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt habe und es sich zum anderen nicht um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt habe. Der Wortlaut des insoweit maßgeblichen § 13 SGB V setze voraus, dass der Versicherte vor Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit seiner Versicherung aufgenommen haben muss. Diese Voraussetzung sei nicht erfüllt.
Auch habe die Klägerin keinen Erstattungsanspruch in Höhe des Betrages, der der gesetzlichen Krankenversicherung für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wäre. Denn das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung könne seine Aufgabe nur erfüllen, wenn die Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Krankenkasse bei der Erbringung von Leistungen bediene, von den Versicherten auch genügend in Anspruch genommen werde.
Das bedeutet im Klartext, dass die Möglichkeit der Kostensteuerung, die das herrschende System des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht, nicht durch die Versicherten umgangen werden darf.
Die Entscheidung ist rechtskräftig.
Hintergrund
§ 13 SGB V lautet:
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
...
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war...
Diesen Kommentar verfasste Rechtsanwalt Jan-Martin Weßels, Hamburg
(Quelle der Entscheidung: Justizministerium NRW, Pressemitteilung des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.02.2010, beides erhältlich unter http://www.justiz.nrw.de)